前言
在男性生殖健康管理中，包皮环切术是一项常见的门诊手术，其安全性与术后恢复效果不仅取决于医疗技术，更与术前准备的严谨性密切相关。病历本作为记录患者病情、诊疗过程及医疗决策的核心文件，其填写质量直接影响手术方案的制定、医疗风险的规避及术后康复的跟踪。尤其对于包皮环切术这类涉及隐私与功能的手术，完整、准确、规范的病历信息是保障医疗安全的第一道防线。云南锦欣九洲医院作为专注男性健康的现代化医疗机构，在包皮环切术的临床实践中，始终将病历本填写的规范性与精细化作为术前管理的重点环节，旨在通过标准化流程为患者提供更安全、更优质的医疗服务。
一、病历本填写的核心原则
1.1 真实性：医疗文书的生命线
病历本所记录的每一项信息都必须基于客观事实，包括患者的主诉、病史、体征及辅助检查结果。例如，在记录“包皮过长”的诊断时，需明确描述包皮覆盖龟头的程度（如“完全覆盖，无法上翻”或“部分覆盖，可手动复位”），避免使用“包皮有点长”等模糊表述。云南锦欣九洲医院要求医师在采集病史时，需通过直接观察与患者自述相结合的方式，确保信息真实可靠，为手术方案的个性化制定奠定基础。
1.2 完整性：从“病史采集”到“风险评估”无遗漏
包皮环切术的病历本需涵盖术前评估的全维度信息，包括：
- 个人基本信息：姓名、年龄、联系方式、过敏史（尤其是麻醉药物过敏史）；
- 现病史：包皮过长/包茎的病程、是否伴随反复感染、排尿困难等症状；
- 既往史：是否有凝血功能障碍、糖尿病、心血管疾病等基础疾病；
- 家族史：直系亲属中是否有类似手术史或遗传病史；
- 体格检查：包皮长度、龟头敏感度、有无包皮粘连或嵌顿等体征。
云南锦欣九洲医院特别强调，对于有“出血倾向”或“免疫功能低下”的患者，需在病历中单独标注，以便术前制定针对性的止血与抗感染方案。
1.3 规范性：术语统一与字迹清晰
医疗术语的标准化是病历可读性的关键。例如，描述包皮与龟头的关系时，应使用“包皮口狭窄”“包皮垢堆积”等医学术语，而非口语化表达。同时，病历填写需字迹清晰（电子病历需排版规范），避免潦草或歧义。云南锦欣九洲医院采用电子病历系统，通过预设模板与术语库，确保医师能够快速、准确地完成填写，减少人为误差。
二、术前病历本的关键填写模块
2.1 主诉与现病史：精准描述核心问题
主诉需简洁明了，概括患者就诊的主要原因，例如：“发现包皮过长10年，伴反复包皮炎1年”。现病史则需详细记录症状的发生时间、发展过程及伴随情况，包括：
- 症状出现的诱因（如“无明显诱因”或“性生活后加重”）；
- 症状的特点（如“包皮红肿、瘙痒，分泌物增多”）；
- 既往治疗史（如“曾外用消炎药膏，症状暂时缓解”）。
云南锦欣九洲医院的临床指南要求，现病史中需明确记录末次症状发作时间及对日常生活的影响（如“影响性生活质量”或“导致排尿时尿流分散”），为手术必要性评估提供依据。
2.2 既往史与过敏史：规避手术风险的“防火墙”
对于包皮环切术而言，既往史中的“出血性疾病”（如血小板减少症）、“糖尿病”（影响伤口愈合）及“精神疾病史”（可能影响术后配合度）是重点关注内容。过敏史中，需明确标注是否对“利多卡因”（常用局部麻醉药）或“头孢类抗生素”过敏。云南锦欣九洲医院在病历系统中设置了“过敏史预警功能”，若患者曾对麻醉药物过敏，系统将自动提示医师选择替代麻醉方案（如“丁卡因凝胶表面麻醉”）。
2.3 体格检查：客观记录体征数据
体格检查是术前评估的核心环节，需在病历中详细记录：
- 包皮情况：包皮长度（如“静息状态下覆盖龟头2/3”）、包皮口直径（如“约0.5cm，上翻时卡顿”）、有无红肿、溃疡或赘生物；
- 龟头与尿道外口：是否有龟头炎、尿道外口狭窄等异常；
- 双侧腹股沟淋巴结：是否肿大（排除感染扩散风险）。
云南锦欣九洲医院的医师会使用“包皮长度测量尺”进行量化评估，并拍摄局部照片（需患者知情同意）附于电子病历中，为术后效果对比提供客观依据。
2.4 辅助检查：数据支撑下的科学决策
包皮环切术前需完成的辅助检查包括：
- 血常规：排查贫血、感染及血小板异常；
- 凝血功能：如PT（凝血酶原时间）、APTT（活化部分凝血活酶时间），评估出血风险；
- 血糖检测：糖尿病患者需将血糖控制在空腹＜8mmol/L方可手术。
云南锦欣九洲医院规定，所有检查结果需在病历中注明“检查日期”与“结果判读”，例如：“2023-10-01 血常规：血小板计数 250×10⁹/L（正常范围）”，避免仅凭“结果正常”等模糊表述。
三、特殊人群的病历填写要点
3.1 儿童患者：监护人信息与生长发育评估
对于14岁以下的儿童患者，病历本需额外记录：
- 监护人信息：姓名、与患者关系、联系方式（需监护人签字确认手术同意书）；
- 生长发育史：是否存在阴茎发育迟缓（如“阴茎长度与同龄儿童均值偏低”）；
- 行为配合度：评估儿童对手术的耐受能力，必要时标注“需在基础麻醉下进行手术”。
云南锦欣九洲医院针对儿童患者，在病历中增设“家长教育记录”栏，记录医师对术后护理注意事项的宣教内容（如“避免患儿抓挠伤口”），确保家长充分理解术后照护要点。
3.2 老年患者：基础疾病与手术耐受性评估
老年患者（年龄≥60岁）常伴随高血压、冠心病等基础疾病，病历填写需重点关注：
- 基础疾病控制情况：如“高血压病史10年，目前口服硝苯地平，血压控制在130/80mmHg”；
- 用药史：是否长期服用抗凝药物（如阿司匹林、华法林），需注明停药时间（通常术前5-7天）；
- 认知功能：评估患者对手术风险的理解能力，必要时由家属陪同签署知情同意书。
云南锦欣九洲医院为老年患者开设“多学科会诊通道”，若病历中记录“合并重度贫血”（血红蛋白＜80g/L），将自动触发血液科医师会诊，评估手术可行性。
四、术前风险告知与知情同意书的填写规范
4.1 手术风险的“个体化”告知
病历本中需详细记录医师向患者告知的手术风险，包括：
- 常见风险：出血、感染、伤口裂开；
- 特殊风险：包皮切除过多/过少、阴茎勃起功能障碍（罕见）、尿道外口损伤；
- 与患者个体相关的风险：如糖尿病患者需注明“伤口愈合延迟风险增加”。
云南锦欣九洲医院要求医师使用“风险告知清单”，逐项与患者确认，并在病历中记录“患者已理解上述风险，同意手术”，同时附上患者签字的《手术知情同意书》扫描件。
4.2 手术方案的选择与记录
包皮环切术的术式包括传统环切术、吻合器环切术、激光环切术等，病历中需明确记录选择的术式及理由。例如：“患者25岁，包皮过长伴轻度粘连，选择‘吻合器环切术’（操作时间短，术后恢复快）”。云南锦欣九洲医院的医师会根据患者的包皮条件、年龄及需求，在病历中说明不同术式的优缺点，确保患者参与决策过程。
五、病历填写的常见误区与规避策略
5.1 误区一：过度依赖模板，忽略个体化信息
部分医师为提高效率，直接套用病历模板，导致信息“千人一面”。例如，对于“无过敏史”的患者，需在病历中具体记录“否认青霉素、头孢类及麻醉药物过敏史”，而非仅勾选“无过敏史”。云南锦欣九洲医院通过“模板+手动补充”的方式，要求医师在模板基础上，针对患者的特殊情况（如“既往有包皮嵌顿史”）进行个性化描述。
5.2 误区二：术后记录“补填”或“漏填”
部分医师在手术后才补填术前病历，易导致信息遗漏或记忆偏差。云南锦欣九洲医院实行“术前病历即时填写制度”，要求医师在患者完成术前评估后2小时内完成病历书写，并由科室质控员随机抽查，确保记录的及时性与准确性。
5.3 误区三：忽略患者隐私保护
病历中涉及患者隐私的信息（如性生活史、既往心理疾病史）需妥善保管，电子病历需设置访问权限。云南锦欣九洲医院的电子病历系统采用“分级授权”机制，仅手术医师、麻醉师及护士长可查看完整病历，其他人员仅能访问非隐私部分（如基础信息、诊断结果）。
六、云南锦欣九洲医院的病历质量管理体系
为确保包皮环切术病历的规范性，云南锦欣九洲医院建立了“三级质控”体系：
- 科室自查：手术医师术后24小时内自查病历完整性；
- 质控小组抽查：每月随机抽取30%的术前病历，评估填写质量；
- 院级评审：每季度对病历进行全院评比，将优秀病历作为模板推广。
通过这一体系，医院的病历合格率连续三年保持在98%以上，为包皮环切术的安全开展提供了制度保障。
结语
包皮环切术前病历本的填写，不仅是医疗文书的规范化要求，更是对患者生命安全与医疗质量的郑重承诺。从“真实完整”的信息采集到“科学规范”的风险评估，每一个细节都承载着医师的责任与患者的信任。云南锦欣九洲医院始终以“患者为中心”，通过精细化的病历管理流程，将术前准备的严谨性转化为手术安全的确定性，让每一位患者在规范医疗的护航下，安心迎接健康新生。
（全文完）
